各医保定点医疗机构、定点零售药店： 为做好今年职工医保年度变更工作,确保参保人员就医结算
平稳顺利，现将有关事项通知如下：
一、 医保政策贯彻落实主要内容
（一）家庭医生签约
2015 年 5 月 1 日起，市区职工医保和居民医保参保人员（以
下简称参保人员）凭本人社保卡可在签约家庭医生团队所在社区
卫生服务机构刷卡办理签约登记，按年缴纳签约服务费，其中，
医保统筹基金和个人分别按每人每年 50 元的标准支付。
签约服务费中应由个人承担的费用，参保人员有历年个人账
户的，由历年账户资金支付；历年个人账户余额不足支付的，不
足部分由个人自费。尚未领用社保卡的参保人员待领用社保卡
后，办理签约登记。
家庭医生签约按年每年签约一次，自参保人员办理签约刷卡
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登记日期开始计算签约服务周期。如需续签下一年度服务协议
的，可在服务周期期满前 30 天内，办理下年度续签刷卡登记手
续。未在此时间段内办理续签登记的，签约服务周期重新计算。
参保人员签约后，签约服务周期内在签约家庭医生处就诊，
社区卫生服务机构免收一般诊疗费。
（二）按病种付费办法实施
2015 年 5 月 1 日起，我市按病种付费改革试行办法开始实
施，试点病种为 40 个，首批改革试点医院为市区开展这些病种
治疗的 6 家三甲医院：宁波市第一医院、宁波市第二医院、宁波
市医疗中心李惠利医院、宁波大学医学院附属医院、宁波市妇儿
医院、解放军一一三医院。已实施白内障乳化摘除术按病种结算
的鄞州人民医院、宁波第六医院、宁波眼科医院、北仑人民医院、
明州医院、镇海龙赛医院、镇海中医院、光明眼病医院、宁波第
七医院、鄞州第三医院等 10 家医院，继续实施该病种的按病种
付费。
按病种付费所涉及的对象为本市参加城镇职工医疗保险、城
镇居民医疗保险人员,其中城镇居民医保参保人员从 2015年 9月
1 日开始实施。今后宁波市城乡居民医疗保险实施时，再推广到
所有城乡居民。按病种付费的住院人次和费用单独统计、单独核
算，不再纳入该医疗机构住院单元定额、人次人头比指标结算体
系。按病种付费实施初期，试点医疗机构现行的住院总额控制定
额指标暂不作调整。
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（三）医保差别化支付机制
为引导参保人员合理就医，根据《宁波市人民政府关于开展
区域医疗机构联合体试点工作的实施意见》（甬政发㈠ 14ㄠ 2
号）文件规定，自 2015 年 5 月 1 日起职工医保的三级医院住院
起付标准调整为 1200 元。
居民医保按年度从 2015 年 9 月 1 日起三级医院住院起付标
准调整为 1200 元。同时调整居民医保参保人员中老年居民和非
从业人员的住院医疗待遇（特殊病种除外）。调整后，老年居民
和非从业人员在社区卫生服务机构住院的，医保基金支付比例比
在三级及其他医院住院提高 10 个百分点。
提高居民医保参保人员中老年居民和非从业人员转诊住院
的报销比例。老年居民和非从业人员经家庭医生签约的社区卫生
服务机构首诊，需转往本市二级及以上医疗机构住院（不包括特
殊病种住院）的，社区卫生服务机构在按双向转诊规定为参保人
员办妥转诊手续后，应为参保人员办理医保转诊登记。参保人员
在医保转诊登记有效期内到该二级及以上医疗机构住院的，本次
普通住院结算的费用医保基金支付比例在原基础上提高 3 个百
分点。
（四）基层医疗机构部分慢性病门诊用药实行单独管理
对基层医疗机构使用高血压、冠心病、糖尿病等部分慢性病
门诊的 133 种常用药品（见《宁波市基层医疗机构部分慢性病门
诊常用药品范围》，以下简称《常用药品范围》）实行单独管理，
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根据参保人员治疗需要，提高一次处方用药量，可根据病情治疗
需要适当放宽至不超过 1 个月量。对病情稳定、依从性良好且纳
入家庭医生签约管理的部分参保人员，在签约基层医疗机构使用
《常用药品范围》内的 68 种高血压、冠心病、糖尿病治疗药品，
一次处方用药量可根据病情治疗需要适当放宽至不超过 2 个月
量，但不实行处方外配政策。
基层医疗机构范围指经注册的社区卫生服务机构、乡镇（中
心）卫生院及规划内一体化管理的社区卫生服务站、村卫生室。
市区范围内基层医疗机构共 66 家。
基层医疗机构应做到因病施治、合理用药，引导群众建立科
学就医理念，加强慢性病随访干预，并确保《常用药品范围》内
药品品种规格配置齐全，执行零差率销售。
二、 新年度个人账户 5 月 1 日起更新
（一）职工基本医疗保险参保人员的个人账户资金，将在 5
月 1 日凌晨统一更新，新年度个人账户一次性预计入 12 个月（即
2015 年 5 月至 2016 年 4 月）的资金。市区职工的具体划入情况
为：在职职工按 2015 年４月本人缴费的基数预计入，45 周岁以
下划入比例为 3.7％，45 周岁（含）以上划入比例为 4％；退休
人员 70 周岁以下划入金额 2419.2 元，70 周岁（含）以上划入
金额为 2688 元。
灵活就业人员、失业人员今年 4 月缴费的基数为 2447 元，
所以新年度个人账户一次性预划入金额为：45 周岁以下 1086 元，
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45 周岁（含）以上 1174.8 元。
参加外来务工人员基本医疗保险的人员，按 2015 年４月
2447 的缴费基数预划入，划入比例为 2％（586.8 元）。
（二）参保人员在 2015 年 4 月 30 日前结余的个人账户资金，
在进行年度统算后转为个人账户历年结余资金，其中在 2014 医
保年度内因跨年龄段、退休或缴费基数调整等原因造成原预计入
资金不足的，在年度统算时按规定予以补足，并计入个人账户历
年结余资金。参保人员个人账户资金在 4 月 30 日前已透支的，
透支部分按规定予以扣回。
（三）新医保年度开始后，市区职工基本医疗保险参保人员
可以通过最新的医疗费结算票据，拨打电话 12333 或登录宁波市
人力资源和社会保障网（http://www.nbhrss.gov.cn）查询本人
个人账户资金情况，其中网站个人账户信息每周更新一次。
（四）部分参保人员个人账户历年结余资金用于职工基本医
疗保险的个人缴费，或用于家属参加居民医保的个人缴费，因此
5 月 1 日个人账户历年结余资金将有所减少。
根据有关规定，我市城镇职工医疗保险个人账户历年结余资
金可用于上一医保年度参加城镇职工医疗保险个人按月缴纳的
2%部分费用，或用于支付家属参加本市城镇居民医保的个人缴费
部分，实行“先缴费、后结转”的办法。5 月 1 日，医保经办机
构将为符合条件的参保人员自动从个人账户历年结余资金中转
出这笔资金，结转到其本人的社会保障卡金融账户（包括尚未激
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活的金融账户），参保人员个人账户历年结余资金将相应减少，
参保人员可通过社保卡金融账户关联银行使用这笔资金。
三、 跨年度住院人员医疗费按新年度计算
按照职工医保政策，参保人员住院治疗的医疗保险待遇标准
按医疗费结算时所在的年度确定，如果参保人员在 4 月 30 日前
入院治疗，在 5 月 1 日后办理出院结算，其住院期间的医疗费均
计算到 5 月 1 日后的新年度，住院起付线、年度累计费用、医保
基金承担比例均按新年度开始计算。
各定点机构要加强宣传和培训，为跨年度期间住院的参保人
员做好医疗费结算相关解释。特别是三级医院由于新年度起付标
准将提高到 1200 元，相关医院应向住院参保人员做好政策解释
工作，并为符合出院标准的参保人员在 2015 年 4 月 30 日上午前
办理好出院结算手续。实施中的有关问题及时与市、县（市、区）
两级医保经办机构联系。
四、 跨年度期间医保系统将停机 18 小时
（一）医保系统停止服务时间
2015 年 4 月 30 日中午 12 时至 5 月 1 日 6 时，宁波市医保实
时交易结算系统将暂停对所有医保定点机构的实时交易结算服
务，影响参保人员医疗费用结算和其它相关功能实现，涉及范围
包括宁波市区和奉化市、宁海县、象山县内各医保定点医疗机构、
定点零售药店，同时省级和大市范围内的跨区域“一卡通”交易
结算也将暂停。在此期间，各医保经办机构服务窗口将停止有关
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业务办理，主要包括医疗费用零星报销、异地安置、转外就医、
参保申报、转移、终止、清算等。
（二）医保系统停止服务期间门（急）诊就医医疗费处理办
法
职工基本医保参保人员（不包括参加住院医疗保险和外来工
医疗保险人员）及各类医疗统筹人员可凭本人的《医疗保险证历
本》在定点医疗机构应急记账（已选择应急记账的不再报销医疗
费），也可以在定点医疗机构选择先由个人现金支付，节后到所
属医保经办机构申请零星报销。药店发生的医疗费不能申请零星
报销。
居民医保参保人员由个人现金支付，节后到所属医保经办机
构申请零星报销。
（三）慈溪市、余姚市医保系统暂停时间及医疗费处理办法
慈溪市、余姚市的医保系统暂停时间为 2015 年 4 月 28 日
20 时至 5 月 1 日 6 时，暂停期间医疗费处理办法由两地医保管
理部门另行公布，其中 4 月 28 日 20 时至 4 月 30 日中午 12 时期
间，上述两地职工医保参保人员及统筹人员在市区范围内（含奉
化、宁海、象山）就医的，需先由个人现金支付，节后再到所属
医保经办机构申请零星报销。
市区医保政策咨询电话：12333（工作时间）、83865537（非
工作日 8:30-11:30，13:30-16:30）；医疗管理科：83865247；
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审核一科：83865243；稽查科：83865235；计划财务科：83865214；
费用结算科：83865223；审核二科：83865237；医保投诉、举报
电话：87320240（工作时间）；医保卡预挂失电话：87290000（24
小时）；个人账户查询电话：12333（24 小时）；医保计算机系统
值班电话：87327454、83865362（24 小时）
宁波市城镇医疗保险管理中心
2015 年 4 月 24 日
